Analizzando le informazioni contenute nelle Schede di dimissione ospedaliera (SDO), soprattutto in seguito alle modifiche nella classificazione delle diagnosi apportate con il decreto del Ministero della salute del 28 ottobre 2020[1] , è possibile distinguere due popolazioni di pazienti: quelli ricoverati a causa della COVID-19e quelli che, pur essendo positiviai test per il SARS-CoV-2, sono ricoverati per necessità diverseda COVID. In precedenza, erano state adottate codifiche in base alle linee guida ministeriali del marzo 2020[2], che consentivano di distinguere casi lievi da casi gravi.
Nel 2020 i ricoveri di pazienti positivi in Toscana sono stati complessivamente 13.799. Nel corso della
prima ondata (febbraio – aprile 2020) i ricoveri sono stati 3.540. Di questi ricoveri, 201 sono stati effettuati per casi classificati come non gravi (5,7%), probabilmente ricoverati per altre cause. Alla prima ondata fece seguito,
da maggio a settembre 2020, un periodo di
bassa attività dell’epidemia, denominato periodo inter critico, durante il quale i ricoveri complessivi furono solo 889, con una percentuale più elevata di pazienti non gravi (15,1%; 134 ricoveri). Da ottobre a dicembre 2020 ebbe luogo la
seconda ondata, con una quantità di ricoveri quasi tripla rispetto alla prima (9.370 casi) e una percentuale di pazienti non gravi che tornò ad abbassarsi (6,0%; 562 casi).
Nel 2021 i ricoveri di pazienti positivi in Toscana sono stati complessivamente 20.419. Tra la
seconda ondata (terminata a fine 2020) e la
terza ondata (gennaio – giugno 2021) non si è osservato un nuovo periodo inter critico, ma solo una curva in diminuzione, seguita dalla ripresa dell’epidemia senza soluzione di continuità. Nel frattempo è stata implementata la
nuova classificazione dei ricoveri SARS-CoV-2 correlati, che consente una
migliore identificazione dei pazienti con COVID-19, e una
caratterizzazione dei positivi, ricoverati per altre cause. Nella
terza ondata i ricoveri sono stati complessivamente 14.942: di fatto è stata l’ondata con il maggior numero di ricoveri. I pazienti positivi ricoverati per altro motivo sono stati 1.602, corrispondenti al 10,7%. La
quarta ondata si configura, per quanto riguarda i ricoveri, come un periodo che non riconosce un vero e proprio picco, ma piuttosto un plateau, corrispondente al secondo semestre 2021 (luglio – dicembre).
Nonostante l’alto numero di contagi dovuti alle varianti Omicron, i
ricoveri sono stati
complessivamente solo 5.477. Di questi,
981 (
17,9%) erano ricoveri di
pazienti SARS-CoV-2 positivi ma ricoverati per motivo diverso dalla COVID-19.
Nel 2021, dunque, comincia a essere evidente l’importanza dei ricoveri in varie realtà specialistiche in pazienti positivi, che abbiamo visto esplodere nel 2022. Il fenomeno, inizialmente studiato dall'ARS utilizzando survey condotte presso le direzioni sanitarie ospedaliere
[3,4], ha rappresentato e rappresenta tutt’ora una sfida per le procedure di prevenzione e controllo delle infezioni in ambito ospedaliero, e per l’intera organizzazione dei reparti di degenza, sia per le urgenze che per i ricoveri programmati.
Nel 2022 i ricoveri di pazienti positivi in Toscana sono stati complessivamente 22.696: di questi, 10.048 sono stati per motivi diversi dalla COVID (44,3%).
Nel primo semestre 2022, i ricoveri totali di pazienti positivi sono stati ben 13.801, con 6.159 per motivi diversi da COVID (44,6%). Tale fenomeno permane costantemente elevato anche nel secondo semestre del 2022, nel quale i ricoveri totali risultano essere 8.895, con 3.889 ricoveri SARS-CoV-2 positivi (43,7%).
Nel
primo quadrimestre del
2023 i
ricoveri di pazienti positivi in Toscana sono stati complessivamente
1.953, con
1.065 ricoveri per motivi diversi dalla COVID (54,5%). In continuità con l’andamento osservato nel 2021 e 2022, aumenta dunque ulteriormente la quota dei pazienti positivi ricoverati per motivi diversi dalla COVID, come risulta ben evidente dall’andamento mostrato in
Figura 1.
Figura 1. Ricoveri per COVID-19, ricoveri di pazienti SARS-CoV-2 positivi e percentuale di ricoveri per causa diversa da COVID in pazienti SARS-CoV-2 positivi. Toscana, anni 2020-2023 (fonte dati – SDO)
I pazienti ricoverati a causa di COVID-19 in Toscana (esclusi quindi i SARS-CoV-2 positivi ricoverati per motivi diversi) sono stati:
2020: 12.902
› prima ondata: 3.339
› periodo inter-critico: 755
› seconda ondata: 8.808
2021: 17.836
›
terza ondata: 13.334
› quarta ondata: 4.496
2022: 12.648
› primo semestre: 7.642
› secondo semestre: 5.006
2023:
› primo quadrimestre: 888Nei pazienti ricoverati per COVID sono state individuate
tre differenti traiettorie di ricovero, in base a criteri già discussi nei precedenti approfondimenti
[5] (
Figura 2).
Figura 2. Traiettorie dei ricoveri per COVID-19. Periodo 2020-2023
La
composizione dei livelli di assistenza si è modificata nelle diverse fasi della pandemia. In particolare, i pazienti che hanno richiesto assistenza in terapia intensiva (11,4 % dei ricoverati) sono stati: 21,3% nella prima ondata; 15,1% nel periodo inter critico; 12,6% nella seconda ondata; 13,4% nella terza ondata; 11,2% nella quarta; 7,2% nel primo semestre 2022; 4,6% nel secondo semestre del 2022 e 6,9% nel primo quadrimestre 2023. (
Figura 3).
Figura 3. Percentuale di pazienti ricoverati per COVID-19, per traiettoria e totale passaggi in terapia intensiva, per fase della pandemia (anni 2020-2023)
Il 93,1% dei ricoverati per COVID-19 nel primo quadrimestre del 2023 non ha effettuato un passaggio in rianimazione; la percentuale era stata 85,0% nel 2020, 87,2% nel 2021 e 93,8% nel 2022.La tabella seguente rappresenta le
principali caratteristiche dei pazienti ricoverati nelle diverse fasi dell’epidemia, in base alla traiettoria di ricovero (
Tabella 1).
La
degenza media dei pazienti della
traiettoria A (non passati dalla terapia intensiva) è diminuita progressivamente dalla prima ondata (13,6 giorni) al primo quadrimestre del 2023 (10,4 giorni). Per i pazienti della
traiettoria B (passati dalla TI ma dimessi da area medica) la degenza media ha durata molto maggiore, e si rileva un trend in diminuzione dalla prima ondata (31,5 giorni) al primo quadrimestre del 2023 (27,2 giorni). Infine, per i pazienti della
traiettoria C (dimessi direttamente dalla terapia intensiva) la durata della degenza media non mostra un andamento specifico tra il 2020 ed il primo semestre del 2022, dove varia da valori di 20,6 giorni a 19,8 giorni, prima aumentando poi diminuendo, mentre mostra una diminuzione netta sia tra il primo semestre del 2022 ed il secondo semestre del 2022, passando da 19,8 giorni a 16,3 giorni, sia tra il secondo semestre del 2022 ed il primo quadrimestre del 2023, passando da 16,3 giorni a 14,6 giorni.
L’
età media dei pazienti ricoverati mostra un trend in diminuzione durante le fasi pandemiche per tutte le traiettorie fino a tutto il 2021, mentre risale notevolmente nel primo semestre del 2022 2022 e continua a crescere sia nel secondo semestre 2022 che nel primo quadrimestre del 2023; la traiettoria B è quella che mostra l'età inferiore.
Nel corso del
2022 e nel
primo quadrimestre del 2023 sono stati
ricoverati per COVID-19 pazienti più anziani; in particolare tra quelli non passati per la rianimazione l'età media è stata di 74,8 anni nel primo semestre 2022, 78 anni nel secondo semestre 2022 e 79,6 anni nel primo quadrimestre del 2023, a fronte di un'età media mai superiore ai 72 anni nei periodi precedenti.
Tabella 1. Indicatori dei ricoveri per COVID in Toscana, per periodo di epidemia e traiettoria di ricovero
La
mortalità intraospedaliera, come atteso, varia notevolmente tra le diverse traiettorie.
I dati di mortalità intraospedaliera per il 2022 mostrano come in questa fase della pandemia i pazienti ricoverati sono effettivamente più selezionati per gravità, con età media notevolmente più alta.
Per la
traiettoria A si registra un trend in diminuzione dalla prima (20,5%) alla quarta ondata (10,2%), ma nel primo semestre del 2022 mostra un notevole aumento dei decessi in questa traiettoria, che torna a valori del 17,9%, per poi scendere al 17,0% nel secondo semestre del 2022, e continuare a scendere al 15,6% nel primo quadrimestre del 2023. La mortalità dei pazienti della terapia intensiva che vengono trasferiti in area medica prima della dimissione è la più bassa, come atteso, fino a tutto il 2022. Non si rileva un particolare trend, ma oscilla tra valori da 3,8 a 7,1% per il 2020 e 2021, mentre risulta più alto nel primo semestre del 2022 (10,1%) per poi decrescere nel secondo semestre del 2022 (6,8%) e crescere nuovamente nel primo quadrimestre del 2023 (17,7%). Infine, e anche questo è un dato atteso, la dimissione diretta da TI avviene prevalentemente per il decesso del paziente (mortalità da 63,5% a 81,5%).
I dati di mortalità intraospedaliera relativi ai due semestri del 2022 ed al primo quadrimestre del 2023 mostrano come in questa fase della pandemia i pazienti ricoverati siano
effettivamente molto selezionati per gravità, con età media notevolmente più alta.
La mortalità intraospedaliera dei pazienti ricoverati in area medica per COVID-19 nel primo quadrimestre del 2023 è stata pari a 15,6%, valore inferiore rispetto a quelli osservati durante le prime due ondate e superiore a quelli sperimentati nelle ondate successive del 2021. Tra il 2021 ed il 2022 tale dato risulta in crescita in linea con la maggiore età dei ricoverati dal 2022.Figura 4. Mortalità intraospedaliera pazienti ricoverati per COVID-19, per traiettoria e per fase della pandemia (anni 2020-2023)
Analizzando gli andamenti per età della sola traiettoria A, dal 2022 al primo quadrimestre del 2023 si nota come sia il
numero dei ricoveri che la
mortalità intraospedaliera, non presentino punti di discontinuità con gli andamenti attesi nella popolazione generale dei ricoverati per età, tale caratteristica ci ha portato a non suddividere ulteriormente la traiettoria A in sottogruppi per età, ma a considerarla nel suo insieme (
Figura 5).
Figura 5. Ricoveri e mortalità intraospedaliera pazienti ricoverati per COVID-19, per la sola traiettoria A anno 2022 e I° quadrimestre 2023 per età
La nuova classificazione delle diagnosi, adottata dal 2021, ha consentito di analizzare con maggior dettaglio le caratteristiche cliniche dei pazienti con COVID-19 del 2021 e del 2022. Questa analisi è stata utile soprattutto per i pazienti in traiettoria A, quella che presenta la casistica più ampia ed eterogenea. La mortalità intraospedaliera dei casi con ARDS (
Acute Respiratory Distress Syndrome) e con insufficienza respiratoria presenta valori più alti di quella dei pazienti con polmonite, evidentemente non ulteriormente complicata (
Tabella 2).
Tabella 2. Caratteristiche cliniche dei pazienti della traiettoria A, periodo 2021-2023
Le
caratteristiche dei pazienti positivi, ricoverati per motivi diversi da Covid-19, sono riassunte nella
tabella seguente.
Si tratta di una casistica molto varia, all’interno della quale non si rilevano particolari trend degli indicatori di base, se non che la degenza media è stata più alta nelle prime due ondate, e nel secondo semestre del 2022, con età media che oscilla fra 62,8 anni della quarta ondata e 73,1 del primo quadrimestre del 2023, in costante aumento dalla quarta ondata del 2021 ma decisamente più bassa dei ricoverati a causa di COVID (
Tabella 3).
Tabella 3. Indicatori dei ricoveri di pazienti SARS-CoV-2 positivi, ricoverati per motivi diversi da COVID in Toscana, per periodo di epidemia
La loro composizione per DRG è riassunta nella
Tabella 4 seguente, dove sono mostrati i 20 DRG più frequenti (con frequenza > 1%) questi costituiscono il 43,2 dell’intero gruppo.
Tabella 4. Composizione per DRG dei ricoveri di pazienti SARS-CoV-2 positivi, ricoverati per motivi diversi da COVID in Toscana, (2022- I° quadrimestre 2023)
In conclusione, come già anticipato nel paragrafo introduttivo, rispetto alle analisi pubblicate in precedenza sono state riviste le casistiche e sono stati fatti degli approfondimenti che hanno portato al spostare alcuni ricoveri da quelli di positivi a Sars-CoV-2 ai ricoveri per la COVID-19. In particolare questi ricoveri riguardano pazienti positivi in ospedale per necessità di isolamento anti-infettivo oppure con codifica di COVID-19 conclamato, paucisintomatico o asintomatico e insufficienza respiratoria acuta o cronica, edema polmonare non cardiogeno o sepsi.
Per comprenderne la composizione, nel periodo dal 2021 al primo quadrimestre 2023, per i soli ricoveri per COVID-19, si procede ad una loro stratificazione in tre categorie:
- Ricoveri di asintomatici: con presenza di diagnosi 043.3, malattia da SARS-CoV-2 (COVID-19) asintomatica (probabile necessità di isolamento)
- Ricoveri di paucisintomatici: con presenza di diagnosi 043.2, malattia da SARS-CoV-2 (COVID-19) paucisintomatica
- Ricoveri per patologia grave: tutti gli altri (conclamato, ARDS, polmonite, altre infezioni, ecc)
In
Figura 6 è rappresentato il loro andamento per quadrimestri; si nota come tra i ricoveri per la COVID-19 i ricoveri per patologia grave rappresentino la maggioranza (>75%) dei ricoveri in tutti i periodi, con una decrescita dal 98,2% di inizio 2021 al 76,1% di metà 2022, per poi aumentare fino al 89,5% nel primo quadrimestre del 2023. Il loro complemento è costituito quasi esclusivamente dai paucisintomatici che presentano un andamento a loro speculare, da segnalare per quanto riguarda gli asintomatici solo il valore di 4,7% di inizio 2022.
Figura 6. Stratificazione dei soli ricoverati per COVID-19 (anni 2021-2023)
24/4/2024
25/10/2023
Workshop in modalità mista, 21 febbraio 2024